Artículos

insomnio

 

INSOMNIO

 

LAS PATOLOGIAS CARACTERISTICAS

DEL INDIVIDUO MODERNO (III) 

 

“La incapacidad para conciliar o mantener el sueño de forma adecuada no es sino una manifestación de que algo en nuestro cuerpo-mente no anda bien”. 

“En Medicina Tradicional China el hecho de no poder dormir cuando correspondería hacerlo puede relacionarse con la afección energética de distintos órganos”.

El término “insomnio”, proveniente del vocablo latino “insomnium”, lo definimos como vigilia, falta de sueño, desvelo anormal o disminución involuntaria de las horas de sueño. En la sociedad en que vivimos, en la que por lo general nos sentimos obligados a llevar a cabo una actividad frenética, las tensiones y el estrés que acumulamos a diario pueden encontrar salida en los momentos destinados al descanso, aquellos en los que teóricamente podemos reponer fuerzas. Sin embargo nuestro cuerpo, y lo que es más importante, nuestra mente, están tan entrenados a cierto ritmo que en ocasiones son incapaces de “desconectar” aunque la inevitable sensación de cansancio nos lo esté pidiendo a gritos.

Las alteraciones del sueño suponen, lamentablemente, un problema de actualidad en nuestros días, y son una de las maneras que tiene el cuerpo de decirnos que algo anda mal. El insomnio no tiene nada que ver con el número de horas que dormimos ya que cada persona es distinta y necesitará dormir más o menos según sus propias características. Hay individuos que con pocas horas de sueño funcionan a la perfección al igual que otros cuyas necesidades de descanso son superiores. De todos modos y de forma general se calcula que por término medio una persona adulta necesita dormir entre 7 y 9 horas diarias para recuperarse y poder realizar su actividad habitual con la energía suficiente. El hecho de no poder dormir noche tras noche hace, en primer lugar, que la persona se sienta cansada e incapaz de afrontar un nuevo día sencillamente porque no se siente con fuerzas; disminuye la capacidad de concentración lo que aumenta los riesgos según el trabajo que se realice, en el cual, sea dicho de paso, no se rendirá como se debiera. Por lo general la falta prolongada de sueño reparador hace que la persona se muestre irritable e insociable condicionando así su modo de vida y sus relaciones.

Muchas y diversas son las causas que pueden provocar insomnio. Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China el hecho de no poder dormir cuando correspondería hacerlo puede relacionarse con la afección energética de distintos órganos. Cuando somos de aquellas personas que le damos vueltas y más vueltas a las cosas en un exceso de actividad mental siempre en torno al mismo tema estamos sobrecargando al bazo. Si algo “me quita el sueño” es porque me preocupa y por tanto no dejo de pensar en ello. Al bazo este derroche de “rumiación” no le gusta nada así que este órgano, al estar bajo presión provocará que entremos en un círculo vicioso: el insomnio por preocupación excesiva afectará la energía de bazo de modo que éste no podrá realizar sus funciones correctamente, entrará en hipofuncionamiento y hará que aumente aún más nuestra preocupación por el tema.

Por su parte, la energía de hígado puede ser también responsable de la imposibilidad de conciliar el sueño. Cuando por la causa que sea este órgano pierde su capacidad de llevar a cabo el movimiento energético por el cuerpo de forma correcta puede producirse un desequilibrio que dará, entre otros síntomas, insomnio.
Así mismo, el corazón es el órgano que controla los vasos sanguíneos a la vez que las actividades mentales y el Shen, el “alma consciente”. Si el Shen no está bien alimentado por la sangre se verá perturbado y nos encontraremos ante un cuadro patológico que incluirá alteraciones del sueño.

Al igual que distintas causas, existen también distintos tipos de insomnio, según su duración o sus características. En referencia al tiempo de evolución podemos encontrarnos con:

  • Insomnio ocasional o transitorio, considerado como un episodio agudo de una o varias noches de duración y desencadenado como respuesta a una situación de estrés, dolor pasajero o consumo de alguna sustancia.
  • Insomnio de corta duración, que oscila entre una y tres semanas.
  • Insomnio crónico, de más de tres semanas de evolución.

Por lo que se refiere a sus características, el hecho de no poder dormir puede clasificarse en:

  • Insomnio predormicional o de primera hora, que es aquel en el que la persona tiene dificultades para conciliar el sueño pero que una vez dormida no se despierta en toda la noche.
  • Insomnio dormicional o de segunda hora, en el cual hay dificultad de reconciliar el sueño al despertarse por la noche.
  • Insomnio posdormicional o despertar precoz, en el que el sueño cesa a primeras horas de la mañana para no reaparecer.

Según sea el insomnio el principio terapéutico deberá ser distinto, sin olvidar que el punto de mira del tratamiento ha de ser la causa de la alteración: la incapacidad para conciliar o mantener el sueño de forma adecuada no es sino una manifestación de que algo en nuestro cuerpo-mente no anda bien. 

Rosa Maria Canas ©2016

 

alzheimer2

 

ALZHEIMER (II)

 

CUANDO SE PIERDEN LAS IDEAS

 

“Si bien la evolución de la enfermedad de Alzheimer puede ser distinta en cada caso se considera que el proceso degenerativo del enfermo pasa por tres fases” .

“La enfermedad de Alzheimer podría etiquetarse como una enfermedad de la familia debido a la tensión constante que provoca observar el deterioro progresivo de un ser querido y a la atención específica que éste necesita”.

La enfermedad de Alzheimer podría definirse como una cruel enfermedad que lleva al aislamiento de la persona en su propio mundo, un mundo en el que no hay coherencia mental, los pocos y confusos recuerdos que quedan están desordenados en el tiempo y el espacio y las facultades intelectuales están grave e irreversiblemente afectadas. El cerebro sufre un proceso de degeneración en el que poco a poco y sin piedad se van destruyendo sus células, las neuronas, lo que impide el paso de la información entre ellas con la consecuente pérdida de memoria y deterioro del pensamiento.

Si bien el cuadro general de la enfermedad de Alzheimer es el mismo, el proceso degenerativo es distinto según el paciente, es decir, no todas las personas afectadas por esta patología sufren los mismos síntomas, en el mismo orden, en el mismo periodo de tiempo ni con el mismo grado de severidad. Sin embargo, y a fin de poder valorar su evolución, se han establecido unas pautas que describen las tres fases por las que pasa un enfermo de Alzheimer. 

La primera etapa suele durar de 2 a 5 años y se caracteriza por problemas de memoria, que se va deteriorando progresivamente. Por lo general se trata de fallos de poca importancia; la persona olvida nombres, números de teléfono o lo que ha tomado para desayunar, por ejemplo. A estos “despistes” se añade una disminución de la capacidad de concentración y una fatiga cada vez más acentuada, por lo que puede resultar difícil encontrar las palabras necesarias para expresar lo que se quiere decir. Igualmente suele surgir cierta desorientación en el espacio y se pierde el sentido de la ubicación, es decir, el enfermo no reconoce bien el lugar en el que se encuentra, se siente perdido en un entorno conocido y puede que no recuerde cosas que le eran familiares.

En este primer estadio, el lenguaje, la capacidad motora y la percepción se mantienen aún conservados y aunque a la persona no le resulte muy fácil encontrar las palabras para expresarse es capaz de mantener una conversación. Esta fase de la enfermedad es muy dura y angustiosa para quien la sufre puesto que se es totalmente consciente de lo que ocurre. Es por ello que en ocasiones, ya sea por preocupación o tal vez por vergüenza, puede tenderse a ocultar los síntomas.

En una segunda fase la sintomatología es ya más severa y puede durar de 2 a 10 años, según el caso. Se producen alteraciones importantes de la función cerebral y se acentúan los problemas de memoria de modo que se mezclan recuerdos recientes con otros más antiguos. Este estadio se caracteriza por las llamadas “3 A”: “afasia”, se dificulta o se pierde la capacidad de hablar o de entender debido a una disfunción del sistema nervioso; “agnosia”, se pierde la capacidad de reconocer objetos, su función y su utilidad así como para identificar a las personas conocidas y asociar sus nombres a sus caras, y “apraxia”, que indica las dificultades que tiene la persona para realizar funciones ya aprendidas, es decir, movimientos voluntarios, a pesar de que el tono muscular, la sensibilidad y la coordinación se mantienen intactos. Esto quiere decir que el enfermo es incapaz de llevar a cabo acciones rutinarias, como vestirse o atarse los zapatos, por ejemplo.

Finalmente, en la tercera fase la persona está ya afectada por una demencia severa que hace imprescindible que esté bajo una vigilancia constante. Las funciones cognitivas desaparecen por completo y ya no se reconoce a los familiares ni incluso la propia imagen ante el espejo. El cuerpo queda rígido, deja de responder a estímulos y el enfermo puede estar agitado e irritable. Se pierde la capacidad de hablar y de entender, de caminar, de movimiento e incluso de deglución por lo que la mayoría de los casos acaban encamados y con alimentación asistida. 

Por lo general el paciente de Alzheimer suele morir a causa de otras afecciones o complicaciones, como son infecciones en las vías respiratorias, pulmonía, neumonía o infecciones urinarias o de piel.

La enfermedad de Alzheimer podría etiquetarse como una enfermedad de la familia debido a la tensión constante, tanto física como psicológica, que provoca en el núcleo familiar observar el deterioro progresivo de un ser querido y a la atención específica que éste necesita. Una grave y, sobretodo larga enfermedad, provoca un importante impacto emocional además de un trastorno y serias alteraciones en la rutina de las personas que conviven con el enfermo, especialmente sobre el que podríamos llamar “familiar cuidador primario”, en quien recaen la mayoría de responsabilidades a la hora de los cuidados y atenciones al afectado.

Con el estrés psicológico de fondo la familia ha de adaptarse a nuevos modos de vida y de convivencia. La falta de descanso y de ocio, la fatiga y la angustia, la tensión y el dolor emocional y la dedicación permanente al enfermo, con insultos y acusaciones por su parte, pueden llevar a los familiares a sufrir problemas de salud, que unidos a su sufrimiento van minando sus capacidades para afrontar la crisis de la enfermedad de su ser querido. Es por ello que el tratamiento completo de la enfermedad de Alzheimer no debería jamás olvidar a la familia del paciente, teniendo en cuenta sus necesidades e incluyendo ayuda, apoyo emocional y programas educativos y de asesoramiento sobre la enfermedad.

Rosa Maria Canas ©2016

 

alzheimer1

 

ALZHEIMER (I)

 

CUANDO SE PIERDEN LAS IDEAS

 

“Las causas que originan la enfermedad de Alzheimer son desconocidas aunque hay estudios científicos que indican que se trata de una enfermedad de origen multifactorial con un componente genético”. 

“El riesgo de sufrir la enfermedad aumenta con los años aunque la vejez en sí misma no es una causa determinante para ser víctima de esta dolencia”.

La enfermedad conocida como Alzheimer es en la actualidad la causa de demencia más frecuente en la población anciana si bien empieza a dar signos de aparición en sectores de menor edad de forma preocupante. Se trata de una horrible enfermedad irreversible y degenerativa del cerebro que va destruyendo poco a poco las neuronas impidiendo así el paso de información entre las células y en consecuencia el contacto con el mundo. Se da una disminución de las funciones intelectuales de la persona, con una pérdida de memoria y con deterioro del pensamiento.

Esta patología neurológica debe su descubrimiento y, por tanto, su denominación al patólogo y psiquiatra alemán Alois Alzheimer (Marktbreit, 1864-1915). Alzheimer estudió medicina en las universidades de Berlín, Tübingen y Würzberg y destacó por sus investigaciones sobre una amplia gama de temas que incluían las demencias de origen arteriosclerótico y degenerativo si bien finalmente se decantó hacia las demencias y los daños asociados al Sistema Nervioso Central. Alois Alzheimer ya apuntó la primera descripción de la demencia que posteriormente llevaría su nombre en 1906, basándose en el caso de una paciente que había tratado algunos años antes. La mujer, de 51 años presentaba un trastorno caracterizado por la disminución progresiva de la capacidad cognitiva, síntomas de lesiones localizadas, alucinaciones, celotípia y pérdida de la capacidad de integración social. Una vez fallecida sus familiares donaron su cerebro para la investigación lo que permitió apreciar las lesiones cerebrales que se conocen hoy como características de la enfermedad de Alzheimer: placas seniles y ovillos neurofibrilares.

Las causas que originan la enfermedad de Alzheimer son desconocidas aunque hay estudios científicos que indican que cada vez hay más evidencias de que se trata de una enfermedad de origen multifactorial en la que aparece también un componente genético. La mutación de estos genes se produce en los cromosomas 1, 14 y 21 -en cuyo caso la enfermedad tendrá un inicio precoz, antes de los 65 años-, y en el cromosoma 19. Esta última modalidad es la más frecuente, se presenta después de los 65 años y se ha constatado que las personas con antecedentes familiares de la enfermedad tienen un mayor riesgo de desarrollarla si bien se desconoce aún hasta qué punto influye o puede ser determinante esta condición.

Si el gen se encuentra en el cromosoma 1, poco frecuente, se asocia a la enfermedad de Alzheimer de aparición a partir de 55 años. Existe una teoría que asegura que este tipo de alteración genética se encuentra únicamente en descendientes de familias alemanas que vivieron cerca del río Volga.

Cuando el gen mutante se localiza en el cromosoma 14, descubierto en 1995, la enfermedad surgirá entre los 30 y los 60 años, y si la alteración se produce en el cromosoma 21, también responsable del síndrome de Down, la enfermedad de Alzheimer puede desarrollarse entre los 40 y los 65 años.

Aunque hay sospechas de las posibles causas que enferman al cerebro, éste y sus patologías siguen siendo por lo general y hoy por hoy grandes desconocidos por lo que al hablar de etiología no podemos sino referirnos a factores de riesgo. En el caso de la enfermedad de Alzheimer entre los factores más destacados, a parte del componente genético mencionado, figuran la edad y el sexo. El riesgo de sufrir la enfermedad aumenta con los años, a mayor edad mayor riesgo, aunque hay que puntualizar que la vejez en sí misma no es una causa determinante para ser víctima de esta dolencia. Por otro lado, la mayoría de los estudios indican que las mujeres tienen más predisposición que los hombres, condición que se puede relacionar con el hecho de que estadísticamente viven más tiempo.

Por otro lado existe también la hipótesis de que una persona que ha sufrido un traumatismo craneal puede tener más probabilidades de desarrollar la enfermedad, porcentaje que aumenta en caso de ser mayor de 50 años o de haber perdido el conocimiento después del accidente.

Otros factores a tener en cuenta, principalmente de cara a la prevención de la enfermedad, son la hipertensión arterial y los niveles de colesterol. Si bien esta relación no está totalmente establecida, según un estudio publicado en 2001 por el British Medical Journal la combinación de estos dos factores en personas de mediana edad puede aumentar notablemente las posibilidades de padecer esta dolencia en fases posteriores de la vida. No exenta de polémica y controversia se ha apuntado también la teoría documentada de que las amalgamas de mercurio pueden resultar muy perjudiciales para la salud y en particular para enfermedades neurológicas.

Rosa Maria Canas ©2016

 

patologia2depresion

 

DEPRESIÓN

 

LAS PATOLOGIAS  CARACTERISTICAS

DEL INDIVIDUO MODERNO (II) 

 

“La depresión puede entenderse como una reacción del individuo ante situaciones que le resultan insoportables o ante conflictos internos que considera irresolubles”.

“Cuando ciertos sentimientos pasajeros se instalan durante demasiado tiempo en nuestras vidas pasan de ser un estado puramente fisiológico a un estado patológico”.

La depresión es una de las patologías más habituales de la sociedad de hoy en día. Tanto es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha indicado que en el año 2020 la depresión será la segunda causa de incapacidad a nivel mundial, situándose sólo por detrás de las enfermedades isquémicas, como cardiopatías o accidentes cerebro-vasculares.

La depresión es un frecuente y serio problema de la salud mental al que hasta hace poco tiempo no se prestaba la debida atención; se consideraba que “estar en crisis anímica” era más propio de “lunáticos” o de ciertas clases sociales que no tenían nada mejor de que preocuparse que de su tristeza o su alegría. Actualmente las cosas han cambiado, el ritmo de vida que vivimos nos empuja a unas ambiciones que nos hacen establecer expectativas a veces inalcanzables. Esto nos supone un estrés, tanto físico como psíquico porque le estamos pidiendo a nuestro cuerpo un sobreesfuerzo que pone en hiperfuncionamiento todo un complejo mecanismo, que tarde o temprano encenderá las señales de alarma: de repente todo nos resulta pesado, aquellas actividades con las que antes disfrutábamos ahora no despiertan nuestro interés, nos sentimos fatigados, a veces irritables, sin ganas de salir ni de ver a los amigos. Con todo ello nuestra autoestima va bajando a la vez que va en aumento nuestro sentimiento de culpabilidad por no ser capaces de llevarlo todo adelante. Se trata de síntomas propios de las llamadas depresiones reactivas, muy abundantes en nuestra cultura, que no son sino una reacción del individuo ante situaciones que le resultan insoportables o ante conflictos internos que considera irresolubles.

Aunque estos son algunos de los signos depresivos para hablar propiamente de depresión ha de contarse con una serie de criterios de una larga lista. Hay que tener en cuenta que los estados de ánimo considerados normales, por ejemplo, tristeza, euforia o pena, entre otros, son parte de la vida diaria y por ello son estados transitorios. El problema aparece cuando estos sentimientos pasajeros se instalan durante demasiado tiempo en nuestras vidas, pasando así de ser un estado puramente fisiológico a un estado patológico. Es entonces cuando la persona se siente hundida, como si una gran carga pesara sobre su existencia. No en vano la palabra depresión viene del término latino “depressio”, que significa hundimiento.

La depresión puede aparecer por distintas razones si bien las causas últimas y sus mecanismos aún no se conocen del todo. Hay factores relacionados con la bioquímica del cerebro; se ha demostrado que en estados depresivos hay bajos niveles de un neurotransmisor llamado serotonina, mensajero químico responsable de transmitir la información de una célula a otra. De hecho hay referencias a la serotonina que la consideran “la droga del propio cerebro” de efecto tranquilizante y para elevar el estado de ánimo.

También pueden ser desencadenantes de la depresión situaciones vividas como estresantes, trastornos afectivos, como la muerte de un ser querido, cambios estacionales- hay personas a las que les afecta mucho la falta de luz-, predisposiciones hereditarias- un historial depresivo en la familia no es determinante pero puede predisponer a sufrir la enfermedad-, tipos de personalidad- baja autoestima, visión negativa de la vida o preocupación excesiva-, otras enfermedades- depresión asociada a Alzheimer, esclerosis múltiple, cáncer…- o ciertos fármacos.

Si bien es evidente que son muchos los factores que entran en el juego podemos contar con algunas medidas, que en cierto modo pueden ayudarnos a prevenir la depresión y que están al alcance de todo el mundo. Una de ellas consiste en prestar atención a la dieta ya que el cerebro necesita un subministro constante de azúcar sanguíneo para funcionar correctamente. Es por esto que deberán evitarse las hipoglucemias, que pueden dar síntomas como fatiga, irritabilidad, cefaleas, ansiedad, lenguaje incoherente o depresión. Para ello basta con incluir en nuestros hábitos una dieta rica en alimentos sin procesar, como frutas, verduras, semillas y frutos secos, entre otros, y una correcta suplementación nutricional. Así mismo una actitud mental positiva, la práctica regular de ejercicio y técnicas de relajación pueden resultar también de utilidad para intentar evitar la caída en un estado depresivo.

Rosa Maria Canas ©2015

 

 

patologia1

 

LAS PATOLOGIAS

CARACTERISTICAS

DEL INDIVIDUO MODERNO (I)

 

“Depresión, ansiedad, estrés, alteraciones del sueño, contracturas musculares y lumbalgias se están convirtiendo, hoy por hoy, en las patologías propias de nuestros días, en las afecciones características del siglo XXI”.

“La situación estresante puede no variar pero sí el modo en que la afronte nuestra mente y nuestro sistema de  defensa”.  

Muchos son los avances que nos facilitan la vida en la actual sociedad en la que vivimos. Nuestros antepasados, nuestros abuelos e incluso nuestros padres sin ir tan lejos, no gozaron de las comodidades y las tecnologías que hoy en día hacen que en apariencia todo nos resulte más fácil y mucho más accesible. Ya no hace falta desplazarse a la agencia de viajes para reservar ese crucero con el que siempre habíamos soñado ni perder la tarde libre que tenemos el fin de semana para ir al supermercado a fin de proveer ese maravilloso congelador que nos permite subsistir un mes sin necesidad de cocinar a diario. Tan siquiera hace falta estar en casa esperando esa llamada que no acaba de llegar ni aguardar una semana para recibir noticias de aquel amigo querido al otro lado del planeta: el móvil e internet nos lo ponen fácil; solo con conectarnos a la red podemos entablar una conversación con él al instante e incluso verle al otro lado de esa pequeña cámara que tenemos pegadita al ordenador.

El pobre fax lleva camino de convertirse en algo arcaico, aquel que irá a hacer compañía en el baúl de los recuerdos al video VHD, a la cinta de cassette musical, al teléfono analógico, a la carta escrita de puño y letra y a la máquina de escribir, entre otros pobres inventos que en su día revolucionaron la sociedad del momento tal y como lo hacen hoy el DVD, el mp3, la telefonía digital, el e-mail y el PC.

Ya no escuchamos discos sino CD, no nos referimos a los sellos sino a los megas, no nos citamos, nos conectamos; no conversamos, chateamos; hemos cambiado la capacidad por los bits, nuestro pequeño archivo por el software y aquella entrañable cafetería de barrio por el cibercafé.

El ratón ha dejado de ser ese pequeño mamífero roedor que tanto adoraban los gatos de antaño, los cookies ya no se refieren a las galletas en inglés, las referencias no las encontramos en los libros sino en las páginas web, la documentación ya no la buscamos, la subimos o la bajamos según sea el caso, la factura del teléfono no nos preocupa porque tenemos tarifa plana o, aún mejor, ADSL y el portal es algo más que el alojamiento y lugar de trabajo de la caricaturizada figura casi legendaria de la portera.

Hoy en día todo parece más fácil y las nuevas tecnologías de no se sabe ya que generación se encargan de ello: podemos pagar facturas sin salir de casa, hacer la compra sin movernos del sillón, tener la cena en la mesa con una simple llamada y enviar mensajes en pijama y zapatillas. Cabe entonces preguntarse, si todo es tan cómodo y sencillo y si en un principio lo tenemos todo más al alcance de la mano con menor esfuerzo, ¿porqué disponemos de menos tiempo libre para dedicarnos a aquello que nos gusta?, ¿porqué vivimos un ritmo de vida estresante que ha hecho disminuir la media de edad de ciertas patologías?, ¿porqué si todo es tan fácil estamos tristes y deprimidos sin causa aparente?, ¿porqué acumulamos tensiones que nos impiden movernos? y ¿porqué sufrimos de insomnio aunque teóricamente no haya nada que nos preocupe?.

Nos encontramos frente a un arma de doble filo: afortunadamente el ser humano evoluciona y la sociedad con él pero aquello pensado en un principio para facilitarnos la vida nos plantea nuevos retos que nos llevan a niveles de autoexigencia a veces desmesurados. Este afán, con frecuencia inconsciente, por cumplir con todo y con todos, de llevar a cabo la máxima actividad en el menor tiempo posible para poder así abarcar más y de vivir una vida de superhéroes de cómic evidentemente repercute y se refleja en nuestra salud, no sólo física sino también, y sobretodo, mental.

Depresión, ansiedad, estrés, alteraciones del sueño, contracturas musculares y lumbalgias son, hoy por hoy, los problemas más frecuentes de consulta clínica. Se trata de trastornos que se están convirtiendo en las patologías propias de nuestros días, en las afecciones características del siglo XXI. El estrés que deja de ser fisiológico y puntual para convertirse en crónico y, por tanto, en enfermizo, genera un sufrimiento mental que convierte cualquier acontecimiento cotidiano en una dura prueba a superar perdiéndose así los referentes y generando una angustia que nada tiene que ver con los episodios de tristeza pasajera. La tensión, por su parte, buscará vías de escape y se alojará en nuestros músculos, que en señal de protesta convertirán, preferentemente la espalda, en un campo contracturado.

Está claro y es indiscutible que ningún tratamiento puede cambiar la situación personal de cada uno pero también es cierto que terapias naturales y energéticas, como la Acupuntura, pueden ayudar a superar estas alteraciones del buen estado de salud y a mejorar el modo de afrontar los momentos de crisis. La situación puede ser la misma pero no el modo en que la afronte nuestra mente y nuestro sistema defensivo.  

Rosa Maria Canas ©2015

 
<< Inicio < Prev 1 2 3 4 Próximo > Fin >>

Página 2 de 4